삼성화재 질병 상해 보험금 청구 서류와 청구서 위임장 양식

삼성화재에 질병, 상해, 실손 보험을 가입한 경우 보험금 청구 서류와 삼성의 보험청구서, 위임장, 각종 동의서 양식 pdf 파일 다운로드 정보입니다. 청구서에는 기본 필수 서류가 있고, 해당하는 사항에 따라 추가 제출이 필요한 서류가 있습니다.

 

삼성화재 질병 상해 보험금 청구 서류와 청구서 위임장 양식

 

 

보험금 청구에는 필수 서류와 보험 종류와 항목에 따라 추가로 필요한 추가 서류가 있습니다. 그리고 심사가 필요하거나 보완이 필요한 경우 추가 요청 서류도 있습니다.

 

실손 보험을 여러 보험사에 가입한 경우에는 삼성에만 청구서를 작성하고 청구 대행 서비스를 이용하면 다른 모든 보험사에 삼성이 대신 청구를 합니다. 

 

가. 삼성화재 질병 상해 보험금 청구 필수 서류

 

홈페이지에서 청구하면 1번 청구서, 3번 동의서는 청구 과정에 처리하기 때문에 별도로 제출할 필요 없습니다.

1. 보험금 청구서 - 삼성화재가 제공하는 양식 (아래에서 양식 다운로드)
2. 보험금 입금용 통장 사본 - 사전에 등록된 계좌, 본인 계좌 확인이 된 경우는 제외
3. 개인(신용) 정보처리동의서 - 삼성화재가 제공하는 양식 (아래에서 양식 다운로드)
4. 보험구 청구인 신분증 사본

 

나. 보험금 추가 서류

1. 피 보험자가 본인이 아닌 가족인 경우 추가는

• 가족관계증명서(상세) 또는 혼인관계증명서(상세) - 주민센터 발급

피보험자가 본인이 아니고 배우자, 자녀 등 가족인 경우 또는 수익자(보험금 받는 사람)가 미성년자인 경우에 관계를 입증할 서류로 두 사람이 모두 나오는 서류를 제출합니다.

 

2. 청구자가 대리인이면 추가로 필요한 서류

1. 위임장 - 삼성화재가 제공하는 양식 (도장 또는 서명, 아래에서 양식 다운로드)
2. 개인(신용) 정보처리동의서 - 삼성화재가 제공하는 양식
3. 도장을 찍었다면 인감증명서 원본, 서명을 하면 본인서명사실확인서 - 주민센터에서 발급

 

삼성화재 보험청구서 예시

 

• 보험 계약자 - 보험을 계약하고 보험금을 내는 사람,
• 피보험자 - 해당 보험의 주인공, 이 사람이 아프거나 다친 경우 보험이 발생함,
• 보험금 수령인 (수익자) - 보험이 발생했을 때 보험금을 받을 사람, 보통 계약자나 피보험자가 받지만 수익자가 다른 경우가 있으며 계약자가 원하면 변경됩니다.

 

 

3. 삼성화재 보험 청구서 & 개인정보 동의서 양식 PDF 다운

삼성화재 보험 청구서-동의서.pdf

3.39MB

 

삼성화재 위임장 작성 예시

 

4. 삼성화재 위임장 양식 (동의서 포함) pdf 다운

삼성화재 위임장 양식(동의서 포함).pdf

4.61MB

 

다. 상해사고 유형별 입증 서류

1. 교통사고 추가 서류

• 사고사실 확인서 - 출동한 경찰서, 119 소방서, 손해보험사, 버스/화물/택시 공제조합에서 발급

2. 산재사고 추가 서류

• 산재요양 신청서 또는 보험급여 지급확인원 - 근로복지공단 발급

3. 군복무 중 사고 추가 서류

• 공무상 병인증서 - 근무처 군부대에서 발급

4. 의료사고 등 법원분쟁이 있는 경우 추가 서류

• 법원판결문 - 법원에서 발급

5. 기타 상해사고 추가 서류

• 사고사실 확인서, 병원 초진차트 등 사고 내용 확인 서류  - 병원 등

 

라. 상황별 추가 서류

1. 사망 사고 추가 서류

상속 관계 확인 서류 - 상속인을 지정하지 않은 경우

• 피보험자(사망) 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서 (상세) - 주민센터 발급
• 상속받는 사람의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세) - 주민센터 발급
• 상속받는 사람이 다수인 경우 1인에게 위임하면
  • 상속인 각각의 위임장 (보험금 청구 상세 동의서 포함) - 삼성화재 제공
  • 상속인 각각의 인감 증명서 또는 본인서명사실확인서 - 주민센터 발급
• 상해 사고는 -  유형별 사고 입증 서류 - 해당기관 (위 참고)

 

2. 입원 일당 추가 서류

• 진단서 또는 입퇴원 확인서 - 진단명과 질병분류코드, 입퇴원 기간이 적혀 있어야 함 - 병원 발급
• 추가로 상해 사고는  -  유형별 사고 입증 서류 - 해당기관 (위 참고)

 

3. 통원 일당 추가 서류

• 진단서 또는 통원 확인서 - 진단명과 질병분류코드, 통원 기간이 적혀 있어야 함 - 병원 발급
• 추가로 상해 사고는  -  유형별 사고 입증 서류 - 해당기관 (위 참고)

 

4. 실손 의료비 추가 서류

• 입원 실손 보험
  • 진단서 또는 입·퇴원확인서(진단명, 질병분류코드, 입퇴원기간 포함)
  • 진료비 계산서·영수증
  • 진료비 세부내역서
• 통원 실손 보험
  • 진료비 계산서·영수증
  • 질병분류기호가 기재된 처방전 및 약국 영수증
  • 진료비 세부내역서
• 진단 및 수술 관련 추가 확인이 필요한 경우
  • 하지정맥류 수술: 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료), 수술기록지

 

5. 후유 장해 추가 서류

• 후유 장해 진단서 - 병원 발급
• 추가로 상해 사고는 -  유형별 사고 입증 서류 - 해당기관 (위 참고)

후유 장해 진단 없이 일반 진단서 제출로 가능한 경우 - 만성신부전 혈액투석 확인서(최초 투석일, 환자 상태 명시), 사지절단 엑스레이 필름결과지(절단 부위 명시), 인공관절치환술 수술기록지(치환일, 치환 부위 명시), 비장·신장·안구적출 수술기록지(적출일, 적출 부위 명시), 장기전절제 수술기록지(절제일, 절제 부위 명시)

 

6. 수술 비용 추가 서류

• 진단명(질병분류코드), 수술명, 수술일이 포함된 서류 - 병원 발급
• 추가로 진단 및 수술 관련 확인이 필요한 경우 - 하지정맥류 수술: 혈류초음파검사결과(사진 또는 영상자료)
• 추가로 상해 사고는  -  유형별 사고 입증 서류 - 해당기관 (위 참고)

 

7. 골절 비용 추가 서류

• 진단서(진단명, 질병분류코드, 진단일 포함)  - 병원 발급
• 추정 진단일 경우 엑스레이 필름결과지 추가 제출 필요
• 추가로 상해 사고는 -  유형별 사고 입증 서류 - 해당기관 (위 참고)

 

8. 진단 비용 추가 서류

• 진단서(진단명, 질병분류코드, 진단일 포함)
• 암진단 - 조직검사 결과지
  • 백혈병 - 골수검사지, 혈액검사지
  • 뇌암/폐암/췌장암 - 조직검사 못할 경우 - 방사선 판독결과지
  • 간암 - 조직검사 못할 경우 - 방사선 판독결과지 및 혈액검사지
• 뇌질환 - CT, MRI, MRA 등 방사선 판독결과지
• 심질환 - 각종 검사 결과지(관상동맥조영술, 심전도검사, 심근효소검사 등)

 

9. 치료비 청구 추가 서류

• 암 관련 약물치료 담보
  • 진단서(진단명, 질병분류코드 포함)
  • 조직검사결과지
  • 항암치료가 확인되는 치료기록지 또는 진료비 세부내역서
  • 악물치료 확인서(삼성화재 양식)
• 독감 치료비
  • 진단서(진단명, 질병분류코드포함, 독감 항바이러스제 처방 여부 및 의약품명 기재)

 

10. 태아 비용 추가 서류

• 신생아 입원비
  • 출생증명서 또는 가족관계증명서(상세) 
  • 진단서 (50만 원 이하는 진단명이 포함된 확인서나 진단명 및 입원기간이 포함된 진료확인서)
• 유산 - 유산 진단서
• 사산 - 사산진단서

 

11. 응급 비용 추가 서류

• 119 구급구조 증명서, 가족 차량을 이용했다면 주민등록등본 - 소방서

 

보험금 청구는

삼성화재 고객 콜센터 전화번호 1588-5114번으로 전화하여 ARS번호 선택에 5번 질병, 상해, 화재 "보험금 청구" 선택 - 0번 "상담사 연결"하여 청구에 관해 상담을 할 수 있습니다. 

온라인 청구는 삼성화재 < 홈페이지 >에서 퀵메뉴에서 보험금 청구를 통해 신청할 수 있습니다.

지점에 방문하여 청구는 첨부 서류를 모두 확인하고 청구서를 작성하고 부족한 부분은 별도로 첨부하는 방법도 있습니다.

 

삼성화재 고객센터 전국 지점 위치와 주소 모음

삼성화재 고객센터 전국 지점 위치 안내 모음

 

이상 삼성화재 질병 상해 보험금 청구 서류와 청구서 위임장 양식 다운로드 정보입니다.

 

 

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